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Selben Paragraphen außer Kraft gesetzt wird. Allerdings stellt sich die letztlich nicht wissenschaftlich beantwortbare, vielmehr normative Frage, was ein mehr als geringfügiger Nutzen sein mag. Der Gesetzgeber hat sich hier vermutlich bewußt so unscharf ausdrücken müssen, nämlich weil sich "nützliche Effektstärke" nicht Indikationsübergreifend definieren läßt. Es soll und kann hier nicht bestritten werden, daß die traditionellen Nootropika nicht entsprechend des heutigen Standes der Wissenschaft untersucht sind, eben weil sie vor Dekaden entwickelt wurden. Die pauschale Bewertung aller Antidementiva als "umstritten wirksam" ignoriert aber die normative Dimension. Dieses Vorgehen ist möglicherweise bei der Indikation Demenz deshalb "erfolgreich", weil die Kranken sich naturgemäß der Folgen nicht erwehren können. Auch wenn die traditionellen Nootropika immer wieder als in der Wirksamkeit umstritten apostrophiert werden, so fehlt dennoch der Beweis ihrer Unwirksamkeit. Die normative Frage, wie groß die Effektstärke eines Medikamentes sein muß, um die Behandlung derart verheerender Krankheiten wie der Demenzen zu rechtfertigen, ist unbeantwortet. Um sie beantworten zu können, bedarf es klarer Priorisierungsregeln siehe dort ; . Während zurecht z.B. bei Lipidsenkern eine Number-Needed-to-Treat NNT ; von ungefähr 50 für den kombinierten Outcome "nicht-fataler Myokardinfarkt oder Tod infolge KHK nach 5 Jahren" Fritze 2000 ; als "mehr als geringfügiger Nutzen" akzeptiert wird, wird für neue Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer NNT unter 10 Livingston & Katona 2000 ; als unzureichende Effektstärke Arzneiverordnungsreport 2000 ; kritisiert. Alle in Frage kommenden Pharmaka sind - mit Ausnahme von Memantin Winblad & Poritis 1999; Abb. 2.5.8 & 2.5.9 ; - bisher nur bei leichten bis mittelschweren Demenzen untersucht worden, können also auch nur diesen Anteil der betroffenen Patienten beanspruchen; der Anteil der schweren Demenzen dürfte bei 50% liegen. Die traditionell in Deutschland verfügbaren Nootropika und Vasodilatatoren, überwiegend durch das BfArM positiv monographiert, beanspruchen das Gesamtspektrum der Demenzen. Die Vasodilatatoren werden z.T. auch bei anderen Indikationen eingesetzt. Die neuen Acetylcholinesterasehemmer Abb. 2.5.4 bis 2.5.7 ; sind entsprechend des Standes der Wissenschaft, d.h. in methodischer Übereinstimmung mit den Guidelines der FDA, der EMEA CPMP und der ICH, entwickelt worden. Sie sind für die Indikation AlzheimerDemenz ordentlich zugelassen. Leider fehlen vergleichende Studien zwischen Cholinesterasehemmern und den traditionellen Pharmaka. Die Wirksamkeit der Cholinesterasehemmer hält wahrscheinlich nicht längerfristig über die Zeit der Einnahme hinaus an Abb. 2.5.4 ; , so daß sie den zugrundeliegenden pathophysiologischen Prozeß wohl nicht beeinflussen und danazol. Reduziertes Angebotswachstum im Personenschienenverkehr ggü. den letzten 20 Jahren vor dem Hintergrund knapper öffentlicher Finanzmittel Im Fernverkehr schwergewichtiger Mitteleinsatz zugunsten des Verlagerungszieles im Güterverkehr Im Regional- und Ortsverkehr punktuelle Erweiterungen in den Agglomerationen, aber zunehmender Abbaudruck in ländlichen Gebieten.
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